NEUROSTIMOLAZIONE PER IL DOLORE CRONICO

Quando le terapie più tradizionali sono inefficaci, aumentano il costo e i rischi nella gestione del dolore. Sempre di più gli operatori dell’assistenza sanitaria preferiscono un approccio multi-modale al dolore che include varie forme di neurostimolazione. La neurostimolazione è una terapia che si basa su apparecchiature elettriche impiantate nel sistema nervoso finalizzate al tentativo di fermare o correggere il segnale eccessivo di dolore.

Cervello visto dal lato sinistro.
I 2 disegni indicano le differenze tra un cervello di un paziente sano (sopra) e un paziente colpito da dolore cronico (sotto). I colori indicano lo stato di attivazione e disattivazione del cervello (rosso-giallo) o (blu scuro-azzurro) registrato in differenti regioni. (Credit: Immagine della Northwestern University)

 

Il sistema impiantato per la neurostimolazione invia impulsi elettrici attraverso un elettrocatetere alle varie parti del sistema nervoso. I segnali di dolore vengono interdetti prima che raggiungano il cervello e lo sostituiscono con una sensazione di formicolio (parestesia) che copre specifiche aree dove si avvertiva il dolore. Un sistema di neurostimolazione consiste di 2 componenti impiantati:

Il Neurostimolatore (Pacemaker, IPG) fonte di energia impiantata ricaricabile o non-ricaricabile che genera un impulso elettrico secondo i parametri e le caratteristiche programmabili della neurostimolazione. Contiene la batteria al litio così come il circuito elettronico.

Elettrocatetere – Un set di fili sottili con un rivestimento protettivo ed elettrodi vicino la punta (elettrocatetere percutaneo) o su una piastra (elettrocatetere chirurgico). Gli elettrodi emettono gli impulsi elettrici sull’area di stimolazione. Gli elettrocateteri percutanei, anche noti come elettrocateteri cilindrici, sono inseriti solitamente attraverso un ago. Gli elettrocateteri a piastra, che sono simili a piccoli nastri piatti, invece, devono essere inseriti attraverso una procedura chirurgica. Ci sono vantaggi e svantaggi per ogni tipologia di elettrocatetere così come indicazioni diverse. Questi verranno discussi tra il paziente e lo staff medico.

Due componenti esterni al sistema di stimolazione del midollo spinale permettono alla terapia di essere personalizzata per ciascun paziente:

Programmatore del medico clinico: utilizzato dai rappresentanti della società per programmare il neurostimolatore impiantato.

Programmatore del paziente: ai pazienti viene data una versione a scala ridotta del programmatore per permettere loro, all’interno di parametri medici prestabiliti, di ottimizzare i risultati tarando lo stimolatore.

Gli elettrodi (elettrocateteri) possono essere impiantati in varie strutture diverse del sistema nervoso: i nervi periferici (di solito nelle braccia o gambe), le piccole fibre dei nervi sottocutanei, il midollo spinale e/o le radici dei nervi (all’interno della spina dorsale) ed il cervello. Gli elettrodi non sono inseriti all’interno delle strutture nervose, ma accanto a loro.

Le varie aree di destinazione non sono necessariamente esclusive, e qualche volta più di un’area è designata come obiettivo dell’impianto.

Il medico a seconda della valutazione del paziente decide dove piantare gli elettrodi e quale tipo di elettrodi utilizzare. La decisione è presa di solito sulla base della distribuzione e delle caratteristiche del dolore.

In genere il neurostimolatore (IPG) è impiantato sotto la pelle in un’area che ha qualche tessuto adiposo. Le aree di impianto più comuni sono la natica, il fianco, l’addome e l’area pettorale, proprio sotto la clavicola.

I fili sono fatti passare poi sotto la pelle dal sito di impianto dell’elettrodo a quello di impianto del neurostimolatore. Alla fine della procedura di impianto, nessun filo deve essere visto esternamente al corpo.

Trascrizione del video: Alcune forme di dolore cronico possono essere efficacemente curate con queste metodiche relativamente semplici e molto sicure che sono la radiofrequenza pulsata, sia livello epidurale che a livello articolare o faccettario e zigoipofisario e vediamo che spesso abbiamo degli ottimi risultati, come dicevo superiori al 70% e soprattutto riduzione dei farmaci.

In alcuni casi i dolori cronici sono veramente importanti: qualche volta non sono sufficientemente aggredibili con queste metodiche che comunque noi teniamo sempre come prima scelta. Nel caso infatti che dopo questi trattamenti il dolore ritornasse ancora dopo qualche mese, abbiamo un’arma in più che é la neurostimolazione.

La neurostimolazione consiste in parole semplici nel posizionamento di un pacemaker che ha il suo filo elettrico dove dà la stimolazione nel midollo spinale o nel sottocutaneo e un piccolo stimolatore, una batteria una carica di energia che viene messa sotto pelle solitamente a livello addominale o sovragluteo o a livello toracico.

Sono dei chip di dimensioni molto piccole grazie alle ultime tecnologie che non danno nessun inestetismo. Anche qui la metodica é abbastanza semplice e si può fare l’anestesia locale con sedazione profonda quindi possono essere sottoposti soggetti di qualsiasi età e anche con patologie concomitanti anche importanti.

Si impianta questo filo elettrico cilindrico di diametro molto piccolo e lo si inserisce per via transcutanea, quindi attraverso la pelle al livello midollare desiderato: quindi a livello cervicale per i dolori cervicali o agli arti superiori, a livello dorsale per i dolori dorsali, a livello lombare per il dolore lombare e agli arti inferiori e una volta fissato si esegue una prima stimolazione di prova. Il paziente avvertirà un benefico formicolio nelle zone dove prima avvertiva il dolore.

Questo stimolo per il concetto del cancello chiude il passaggio degli stimoli dolorosi afferenti cioè che vanno dalla periferia al nostro cervello e sostituisce questi segnali di dolore con un segnale di un leggerissimo formicolio che il paziente avverte appena a livello proprio subliminale e soprattutto gli dà un grosso sollievo dal dolore che uno ha avuto fino adesso in questi casi con queste metodiche trattiamo dolori ad ogni livello molto importanti che durano da molto tempo e che hanno resistito anche ad altre metodiche più semplici e soprattutto trattiamo con successo moltissime forme di cefalea e tutti sappiamo che la cefalea curata farmacologicamente prevede un’escalation di farmaci praticamente inarrestabile. Tutti farmaci che hanno sì un’efficacia, ma anche tantissimi effetti collaterali. Spesso queste persone soffrono di attacchi di cefalea pressoché quotidiani e quindi sono anche dal punto di vista sociale degli impedimenti per la normale attività lavorativa e alla vita di relazione.

Questa metodica della stimolazione in questo caso sottocutanea, che è ancora più semplice e meno invasiva della metodica di neurostimolazione midollare, è una metodica che ha messo a punto il nostro collega che è negli USA, il dottor Barolat e che ha presentato per la prima volta all’inizio degli anni 2000 a un congresso di terapia del dolore americano. Da allora è diventata una metodica che tutti praticano, ma per la quale ci vuole una particolare conoscenza di come impiantare questi stimolatori e questo è un upgrading che siamo riusciti a raggiungere grazie alla frequentazione che abbiamo avuto e che continuiamo ad avere nel centro di Denver dove il dott. barolat opera quotidianamente e dove esegue più di 300 interventi l’anno.